Vollmachtserklärung zur Abholung eines Reisepasses

Ich, die/der Unterzeichnende (Antragsteller)
Name, Vornamen:      	
Geburtsdatum:     	
Anschrift:     	
	
bevollmächtige hiermit (Daten der bevollmächtigten Person, diese muss sich bei Abholung ausweisen können):
Name / Vornamen:	     	
Geburtsdatum / -ort:	     	
Straße / Haus-Nr.:	     	
PLZ / Wohnort:	     	
zur Abholung meines nachstehenden Reisepasses:
Serien-Nr. / Antragsdatum:	     
bei der Passbehörde:	Stadt Blankenhain

Den bisherigen Reisepass möchte ich >abgeben<  |  >entwertet zurück erhalten< !
(zutreffendes bitte streichen und/oder unterstreichen, erfolgt keine Kennzeichnung, wird >abgeben< vorausgesetzt)

     			
(Ort, Datum)	(Unterschrift des Vollmachtgebers)

Vermerke (nur durch die Passbehörde auszufüllen):
    Alter (vorläufiger) Reisepass wurde eingezogen  |  entwertet wieder ausgehändigt.
    Vollmacht geprüft.
			
(Ort, Datum)	(Unterschrift des Sachbearbeiters) [.%$NichtAblegen_2069%.]